肾功能不全时，药物排泄的变化机制主要是

肾功能不全时，药物排泄的变化机制主要是肾小管分泌减少。尿毒症患者体内蓄积的内源性有机酸可与弱酸性药物在转运上发生竞争，使药物经肾小管分泌减少。轻、中度肾衰竭时，这种竞争所致的有机酸排出减少可能比功能性肾单位减少更重要。因此，选项D“肾小管分泌减少”是正确答案。而其他选项如肾小管重吸收增加、肾血流量减少、肾小球滤过减少、肾小管重吸收减少等，虽然也可能与肾功能不全有关，但不是药物排泄变化的主要机制，故不是本题答案。